het aanvraagformulier dient in blokletters te worden ingevuld en in viervoud per post te worden opgestuurd naar:
secretariaat weduwen en wezenfonds, stadionweg 218 1077 TE amsterdam
aanvraagformulier
datum aanvraag
 
gegevens aanvrager
naam instelling
naam aanvrager/ster
functie aanvrager/ster
adres
postcode
telefoonnummer
emailadres
 
gegevens cliënt
naam
geboortedatum
kinderen, zo ja welke leeftijd
adres
postcode
telefoonnummer
burgerlijke staat:weduwe/gescheiden/ongehuwd
 
 
gegevens inkomsten  
werkgever
salaris / pensioen per maand
soort uitkering
maandbedrag
 
kinderbijslag per maand  
aanvullende inkomsten  
alimentatie    
andere inkomsten als   zorgtoeslag
    ------------------------- +
totaal inkomen per maand  
gegevens uitgaven    
huur(minus huurtoeslag)  
gas en licht  
telefoon  
maandelijkse aflossing schulden  
ziektenkostenverzekering  
overige lasten  
    ------------------------- +
totaal uitgaven per maand  
     
bedrag    
welk bedrag wordt er gevraagd  
waarvoor wordt het besteed  
 
bankrekening waarop het gevraagde bedrag kan worden gestort
naam  
nummer  
naam bank  
ten name van  
     
korte beschrijving situatie van het gezin  
 
zijn er hulpverleningscontacten anders dan met de aanvrager / ster?
zo ja    
naam instelling  
begeleider/contactpersoon  
     
naam instelling  
begeleider/contactpersoon  
     
wat is de oorzaak van de financiële problemen?  
 
zijn er schulden   ja nee
is er begeleiding bij   ja nee
     
budgettering   ja nee
naam instelling  
begeleider/contactpersoon  
     
zijn er andere fondsen aangeschreven ?
zo ja welke :  
 


nadere aanvullende gegevens / toelichting gaarne in begeleidende brief.
wij geven u de verzekering dat van uw inlichtingen een strikt vertrouwelijk gebruik zal worden gemaakt.
het aanvraagformulier dient in blokletters te worden ingevuld en in viervoud per post te worden opgestuurd naar:
secretariaat weduwen en wezenfonds, stadionweg 218 1077 TE amsterdam